בקשה לתמיכה בעמותה לשנת _______
לא נתמך בשנים קודמות על ידי רשות מקומית זו.
נתמך על ידי רשות מקומית זו בשנת _________.
השם המלא של הגוף:_________ צורת ההתאגדות:_________ מספר הרישום:________
המען הרשמי המלא: ___________________מיקוד: ________טלפונים:____________
מקומות וסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:_____________________
עיקרי המטרות והפעולות של הגוף _____________.
האם התאגיד קשור לארגון תאגיד מקומי או ארצי כן / לא
| שמות בעלי התפקידים | ת"ז | כתובת פרטית מלאה
|
מיקוד | טלפון | |
| יו" | |||||
| מזכיר | |||||
| גזבר | |||||
| מנהח"ש | |||||
| רו"ח | |||||
תמיכה תינתן בדרך כלל מאת רשות מקומית אחת בלבד, מלבד מקרים יוצאים מן הכלל, כפי
שנקבע בנוהל למתן תמיכות.
הנהנים הישירים מהפעולות שתתמכנה ע"י משרד זה:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
התועלת שתהיה מכך לציבור:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
מסמכים ופירוטים מצורפים (סמן X)
תעודת רישום או אישור עו"ד על המעמד המשפטי הגוף.__
__ תזכיר ותקנות מעודכנים.
__ הודעה על מינוי מנהלים.
לבקשות שלאחר מכן:
__ הודעות עדכון לשינויים שחלו בפרטים דלעיל.
לכל בקשה:
__ דו"ח כספי תקופתי מבוקר לשנה הקודמת, כולל פירוט הכנסות לפי מקורות והוצאות וכן פירוט נכסים והשקעות. *
__ תקציב מאושר או הצעת תקציב ( כולל פירוט מלא של הכנסות וכן השתתפות משרדי הממשלה השונים), לשנה עבורה מבוקשת התמיכה. *
__ אישור מעמד הגוף במשרדי מע"מ. *
__ אישור שנתי ממס הכנסה. *
כאשר התמיכה המבוקשת מיועדת לרכישת מקרקעין או מבנה או להקמת מבנה, יצורפו לבקשה, לפי העניין:
__ נסח רישום או הוכחת בעלות, חכירה או זכות אחרת במקרקעין. *
__ פירוט שעבודים המוטלים על המקרקעין. *
__ הערכת שמאי מוסמך בנוגע לערך הרכישה כאשר מדובר ברכישת מקרקעין או מבנה. *
__ הערכת מהנדס על עלות הבניין כאשר מדובר בהקמת מבנה.
לבקשה המוגשת 6 חודשים ויותר לאחר סיום שנת הכספים של הגוף:
__ דו"ח כספי לא מבוקר של השנה החדשה. *
__ פירטים אחרים מצורפים:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
הפרטים המסומנים ב * אינם דרושים לבקשות תמיכה שאינן עולות על – 500,000 שקלים או סכום
אחר, כפי שייקבע מעת לעת בהתחשב בהתייקרות.
לבקשות אלה יצורף דו"ח כספי שישקף בשלמות ובנאמנות את המצב הכספי של הגוף.
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת כי כל האמור לעיל נכון ומדויק לפי מיטב ידיעתנו ואמונתנו:
| תאריך
|
שם היושב ראש | חתימה | שם מורשה חתימה
|
חתימה
|
פירוט חשבונות בבנקים: רשום בשורה הראשונה את הבנק אליו תועבר התמיכה
| שם הבנק
|
הסניף
|
מס' סניף | מס' חשבון
|
מורשי חתימה
|
פירוט המקומות בהם מתקיימות פעולות התאגיד שבעדן הוגשה הבקשה:
| המען | השימוש
|
טלפון
|
בתוך הרשות
המקומית
|
מחוץ לרשות
המקומית
|
היקף פעולות הגוף
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה
| פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2)
|
סה"כ תקציב השנה
(ראה פירוט בטבלה שבהמשך)
|
| תמיכה ממקורות ציבוריים:₪
|
|
| תמיכה ממשרדי ממשלה:₪
|
|
| מקורות עצמאיים:₪
|
|
| הלוואות:₪
|
|
| התמיכה המבוקשת:₪
|
|
| סך הכל:₪
|
( 2 ) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.
פירוט תרומות ותמיכות מכל מקור אחר, הצפויות לשנה הנ"ל:
| שם המשרד המוסד התומך
|
נושא התמיכה
|
הסכומים בשלבים (שקלים)
|
|
| מובטח | בטיפול | ||
| סה"כ | סה"כ | ||
*** ציין מספר השורה מטבלת שמות בעלי התפקידים תוך ציון "לחוד" או "ביחד". –
*** למימון פרויקט רב שנתי, יש לצרף מסמכים לגבי המקורות הכספיים שקיימים או יוגשו –
לצורך השלמת הפרויקט.
*** פירוט תמיכות עקיפות שמתקבלות מהעירייה, כגון: שימוש במבנה של העירייה, תשלומים
שונים שמשולמים ע"י העירייה (חשמל, מים וכו'), שירותי אחזקה, שיפוצים, מחסן, גינון וכד'.
באיזה דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות:
.___________________________________________________________________
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.
תאריך:_______________.
_________________________ _____________________
שם היו"ר חתימתו
_________________________ _____________________
שם מורשה החתימה חתימתו
אישור רואה חשבון
____________________
שם +חתימה
תאריך
___________________
תאריך: ______
לכבוד
בנק ____________
_______________
הנדון: הסכמה למתן מידע על חשבונות הבנק של עמותת ___________ שמספרה___________
- הננו לאשר בזאת לנציג הרשות המקומית, אשר יציג אישור מאת המנהל הכללי
של הרשות, לדרוש ולקבל מהבנק פרטים על חשבונות הבנק והתנועות בהם.
- למען הסר ספק, אישור זה פוטר את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי
הרשות המקומית או נציגה בקשר לחשבונות העמותה.
- אישור זה מתייחס אך ורק לחשבונות עמותת
- ידוע לנו שהסכמה זו היא תנאי לאישור התמיכה מהרשות המקומית, ולכן כל
הודעה סותרת בעניין לא תהיה תקפה לכל דבר ועניין.
על החתום:
_________________ ________________
מנהל העמותה מזכיר העמותה
תאריך: __________
לכבוד
גזברות מועצת ראש פנה
א.ג.נ.,
הנדון: התחייבות בדבר בקשתנו להקצבה מיום_____________
הנני/ו כבא/י כוח מוסמך של התאגיד, מקבל/י ההקצבה מתחייב/ים במילוי ההתחייבויות
הבאות:
- לנצל את ההקצבה רק למטה שלה יועדה.
- להחזיר כל סכום שלא נוצל למטרות ההקצבה מייד עם התברר שההקצבה או חלק ממנה לא תנוצל בתנאי הצמדה וריבית מקובלים.
- לפעול בחסכון ובייעול עפ"י תקנים והוראות המקובלים לגבי גופים מאותו סוג.
- לבצע פעולות חסכון וייעול הנדרשות ע"י מדיניות כלכלית של הממשלה וכפי שייקבע
מזמן לזמן לסקטור הציבורי ולפי כללים שייקבעו.
- להמציא במועד, דין וחשבון על פעולות התאגיד בכלל ועל הפעולות הקשורות בהקצבה בפרט.
- א. להמציא תוך זמן קצר, אחר השלמת הפעולה, או אחר תום שנת מאזן, דין וחשבון
בדבר ניצול הכספים.
ב. להמציא דו"ח כספי של התאגיד תוך זמן סביר לאחר תום שנת המאזן שלו ) 4 עד
שישה חודשים( שיכלול לפחות את אותו פריט הכלול בנספח 1 כלומר בקשת הקצבה.
ג. הדו"חות הנ"ל יהיו מאושרים ע"י רו"ח או ועדת הביקורת של התאגיד הסכמת –
המועצה.
ד. קיבל התאגיד הקצבה שאינה עולה על 5,000 ₪, פטור הוא מהגשת הדו"ח האמור
בסעיף הקטן )א(.
- אם מטרת ההקצבה היא רכישת מבנה או הקמת מבנה או מתקנים, הננו מתחייבים בזה שהמבנה או המתקנים אכן ישמשו למטרתם ושמטרות אלה לא ישונו.
- לאפשר לרשות המקומית או למבקר מטעמה לבקר את חשבונותינו ואת הפעולות שעבורן ניתנה ההקצבה.
- כן הנני/ו מסכימים מראש כי לרשות המקומית הזכות לבטל או להספיק את מתן
ההקצבה:
א. אם מצבה הכספי מחייב זאת או אם המדיניות הכלכלית של הממשלה מחייבת צמצומים.
ב. אם המבקש יפר את אחת מהתחייבויותיו הנ"ל.
ג. אם יתברר כי קצב פעולותיו או הכנסותיו ממקורות אחרים אינם מצדיקים המשך שחרור
ההקצבה כפי שנקבע.
ד. בכל קמרה אחר לפי החלטת ועדת ההקצבות.
בכבוד רב,
_______________ _______________
שם החותם ותפקידו חתימה
_______________ ______________
שם החותם ותפקידו חתימה
_________
חותמת הגוף
מסמכים להגשת בקשה לתמיכות בעמותה__________________
| 1 | תעודה על רישום התאגיד או אישור מאת עורך דין על המעמד המשפטי של מוסד הציבור |
| 2 | מסמכי היסוד המעודכנים של מוסד הציבור (תזכיר, תקנון וכיוב'( |
| 3 | אם הבקשה מוגשת בין 1.1 ל– 30.6 יצורפו הדו"ח הכספי המבוקר לשנה שקדמה לשנה הקודמת, ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדו"ח הכספי המבוקר ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה |
| 4 | אם הבקשה מוגשת בין 1.7 ל– 30.9 יצורפו דו"ח כספי מבוקר לשנה שקדמה לשנה הקודמת, דו"ח כספי מסוקר לשנה קודמת ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדו"ח הכספי המסוקר הנזכר ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה. |
| 5 | אם הבקשה מוגשת בין 1.10 ל– 31.12 יצורפו דו"ח כספי מבוקר לשנה הקודמת ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדו"ח הכספי המבוקר הנזכר ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה, בכל מקרה, יערך הדו"ח הכספי לפי כללי החשבונאות המקובלים, ויכלול פרטים על נכסי המוסד, השקעות, פיקדונות, חשבונות בבנקים ויתרותיהם. |
| 6 | תקציב מאושר או הצעת תקציב של מוסד הציבור לשנת הכספים בעדה מבוקשת התמיכה לרבות פירוט מלא של הכנסות צפויות או מבוקשות ובכלל זה השתתפות משרדי ממשלה, רשויות מקומיות או גופים ציבוריים אחרים הן בתמיכה ישירה והן בעקיפה מס' העובדים וההוצאה הכוללת לשכר עבודה. |
| 7 | אישור מעמד מוסד הציבור במשרדי מע"מ. |
| 8 | אישור שנתי מרשויות מס הכנסה |
| 9 | כאשר התמיכה המבוקשת מיועדת לרכישת מקרקעין או מבנה או להקמת מבנה, יצורפו לבקשה, לפי העניין:
1 . נסח רישום או הוכחת בעלות, חכירה או זכות אחרת במקרקעין 2.פירוט שעבודים המוטלים על המקרקעין 3. כאשר מדובר בהקמת מבנה היתר בניה והערכת מהנדס על עלות –הבנייה 4. כאשר מדובר ברכישת מקרקעין או מבנה הערכת שמאי מוסמך לערך –הרכישה. |
| 10 | כאשר מוסד ציבור המבקש עוסק בסוגי פעילות שונים, אשר רק חלק מהם עונים על התנאים הקבועים בסעיף 5 בחוזר מנכ"ל 4/2006 פירוט היקף הפעילות העונה על התנאים מתוך כלל פעולות מוסד ציבור לרבות פרטים על היקף הפעילות בתחומי הרשות, וכן על תושבי הרשות המקבלים שירותים מאותו מוסד ציבור או נוטלים חלק בפעולותיו ואופן תקצובה. |
| 11 | הסכמה בלתי חוזרת של מוסד הציבור לכך שהבנק ימסור פרטים על חשבונות
הבנק וכן על פעולות , תנועות ונתונים בחשבונות אלה, לנציגי הרשות או לנציגי חשב המשרד, ההסכמה תהיה למתן מידע המתייחס לתקופה המתחילה בשנה הראשונה שבה קיבל מוסד הציבור תמיכה מן הרשות. לשם כך יצרף מוסד הציבור מכתב הרשאה לבנקים שבהם מתנהלים חשבונותיו . |
| 12 | רואה חשבון יאשר בחתימתו את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצורפים אליה וכן כי הבקשה אושרה בידי הגורם המוסמך במוסד הציבור, כן יצהיר רו"ח כי לא ידוע לו על בקשות תמיכה נוספות של מוסד הציבור אשר לא צויינו בבקשה. |
